Diskuse o protonech bez emocí a dojmů

Medical Tribune 4/2014
11.03.2014 15:02
Zdroj: Medical Tribune
Autor: lon
V prostorách Parlamentu ČR proběhlo minulý týden diskusní setkání k problematice protonové léčby. Pořádal je výbor pro zdravotnictví. Sešli se zde zástupci odborných společností, plátců, ministerstva i samotného Centra protonové terapie (PTC).

Organizátoři vycházeli z faktu, že toto centrum zde již stojí. Spíše než na sporné okolnosti jeho vzniku se chtěli zaměřit na otázku, jak tuto kapacitu smysluplně využít. „Chtěli jsme, aby i v této debatě spíše než emoce a dojmy převládala fakta a data,“ řekl předseda výboru prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.

V úvodu vystoupil náměstek ministra zdravotnictví prof. MUDr. Josef Vymazal, DSc. „Domnívám se, a je to i stanovisko pana ministra, že protonová léčba má v přesně vymezených případech své místo. Tak jako si toto místo hledal Leksellův gama nůž, u protonové terapie to nebude jinak – a možná tato pozice bude trochu někde jinde, než to dnes vypadá,“ uvedl.

Výchozí informace pro takové vymezení shrnul prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D., předseda Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky (SROBF). „Protonová terapie má oproti léčbě založené na fotonových částicích některé výhody. Především jde o lepší fyzikální distribuci dávky – absenci výstupní dávky či minimální boční rozptyl. Nicméně stále zůstává otázka, zda tyto výhody mají korelát v lepším klinickém výsledku,“ řekl prof. Petera s tím, že přestože takto bylo v roce 2012 odléčeno na 100 000 pacientů, je tento měřitelný benefit protonové terapie malý – pokud vůbec existuje.

Tomu zatím odpovídají i zdrženlivá stanoviska zainteresovaných mezinárodních odborných organizací, jako je ASTRO nebo ESTRO. „Zatím neexistuje absolutní indikace pro protonovou léčbu. Tato indikace by měla být individuální, nejvíce důkazů je u dětských nádorů CNS, chordomu či melanomu oka, ani u těchto nádorů však není chyba ozářit je fotonovými částicemi. Pražské Centrum protonové terapie je velmi dobře vybavené technologiemi i odborníky. Jaký pacient zde bude léčen, by podle výboru SROBF mělo záležet na rozhodnutí multidisciplinárního týmu komplexního onkologického centra. Jakmile ten zjistí, že není schopen dodržet limity ozáření zdravé tkáně, měl by oslovit protonové centrum – příkladem mohou být některé nádory paranazálních dutin.“ Jedním z hlavních problémů podle prof. Petery je, že na tomto poli chybějí randomizované studie. „Většina ze studií, jejichž výsledky máme k dispozici, je špatně kontrolovaných a je na nich patrné ovlivnění nadšením pro novou technologii.“

V závěru svého sdělení se vyslovil pro to, aby úhrady protonové terapie neznamenaly ohrožení radioterapie jako celku. „V roce 2012 bylo v České republice radioterapií léčeno 20 300 pacientů a náklady na tuto léčbu představovaly 1,4 miliardy korun. Protonové centrum počítalo s tím, že za miliardu korun ročně odléčí 2 000 pacientů. Pro většinu nemocných by to znamenalo zhroucení systému financování.“

Z pohledu lékaře, který se denně zabývá léčbou nádorů hlavy a krku, hovořil prof. MUDr. Jan Betka, DrSc., přednosta Kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku FN v Motole. Ten se opřel o svoji zkušenost se zaváděním inovativních metod: „Když jsme zavedli první kochleární implantát, také bylo velmi těžké doložit, že to bude mít pro pacienty prospěch, podobně tomu bylo u první laserové operace. Vždy je ale nutné dívat se do budoucna. S velkou pozorností proto sledujeme vývoj PTC, všichni jsme je navštívili, měli jsme společné indikační semináře a někteří naši pacienti zde byli léčeni,“ řekl prof. Betka. Upozornil však na to, že u relativně vzácných nádorů nemusí mít každé komplexní onkologické centrum odborné zázemí na to, aby vhodnost protonové terapie zodpovědně posoudilo. „Podle mého názoru by klidně stačilo jedno či dvě pracoviště, kde by byl tento proces soustředěn. Často nemusíme nemocného ani vidět, stačí vyhodnotit výsledky zobrazovacích metod, které dnes můžeme velmi snadno sdílet. I pak by v našem oboru šlo spíše o desítky než stovky pacientů, které by bylo vhodné směřovat k protonové terapii.“

Absolutní indikaci k protonové léčbě nepředstavují ani nádory dětského věku. V České republice zhoubným nádorem ročně onemocní 340 až 350 dětí, přibližně třetina z nich je léčena radioterapií. Na optimalizaci léčby zářením v dětském věku se zaměřil prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph.D., přednosta Kliniky dětské onkologie FN Brno. Připomněl trend ke stále uvážlivějšímu přístupu k radioterapeutickým metodám. „V osmdesátých letech bylo ozářeno kolem 90 procent dětí s leukémií, nyní je to kolem deseti. Protonová radioterapie u dětí zatím rozhodně není standard of care. Je povolena, nic víc, nic méně, lze ji zvážit jako alternativu u vybraných stavů. Děti v ČR, ozařované fotony v komplexních onkologických centrech, rozhodně nejsou poškozovány tím, že nejsou zářeny protony. Absence podpory aktivní účasti ČR v akademických klinických studiích v dětské onkologii ze strany státu a plátců péče je podstatně palčivějším problémem, se závažnějšími dopady a za nesrovnatelně méně peněz,“ zdůraznil prof. Štěrba.

Lékaři Kliniky dětské onkologie a hematologie FN v Motole k protonové léčbě zatím indikovali 15 pacientů. O těchto prvních zkušenostech mluvil přednosta pracoviště prof. MUDr. Jan Starý, DrSc. „Zatím skutečně v tomto případě pracujeme s modelem, nemáme však nejmenší důvod si myslet, že tento model není racionální. Děti se léčí protony deset let, jsme připraveni naše postupy korigovat podle toho, jak budou přibývat data. Dá se odhadnout, že půjde o desítky pacientů do věku 18 let ročně. Nepředpokládám, že by se někdy ukázalo, že protonová terapie vyléčí více nemocných, to, o co se bojuje, je kvalita dospělého života, a zde samozřejmě sesbírání relevantních dat trvá dlouho.“

Do diskuse byli zapojeni také plátci zdravotní péče. Za Svaz zdravotních pojišťoven vystoupil jeho předseda Ing. Jaromír Gajdáček. „Chceme tuto inovativní metodu hradit, ale nechceme to dělat na úkor ostatních pacientů. Bohužel nemocní s touto metodou spojují nerealistická očekávání. Vidíme to i z jejich zoufalých dopisů. Určitě není dobře řešit si byznys na základě brutální PR zaměřené na vážně nemocné lidi a jejich rodiny.“

Prostor pro vyjádření mělo i samotné protonové centrum. Využil ho MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D. Ve svém sdělení mimo jiné uvedl, že deficit rozsáhlých randomizovaných studií by neměl sloužit jako argument pro restrikci protonové terapie: „Žádný z kvalitativních přechodů, které dosud posunuly radioterapii, neproběhl na základě medicíny založené na důkazech, vždy to bylo na základě rozvahy, fyzikálních poznatků a případně retrospektivních dat.“ Uvedl, že v PTC bylo zatím léčeno 150 nemocných. Vhodným pacientem pro protonovou terapii podle něj je například mladší muž s karcinomem prostaty.

Byl však jediným, kdo karcinom prostaty takto zmínil. Nikdo jiný jako o vhodné indikaci pro protonovou terapii nemluvil ani o dalších častých nádorech, jako je karcinom plic nebo slinivky. Bez těchto diagnóz se však počet odléčených pacientů nepřehoupne přes několik málo stovek ročně a ekonomická návratnost investice do protonů i nadále bude v nedohlednu.